Formulaire d'inscription à la
"Noct4m'bulles"
Pilote
nom*
prénom*
Véhicule
Marque*
Immatriculation*
Assurance Cie*
numéro*
validité du*
au*
date de validité controle technique*
Frais d'inscription*
Véhicule + 2 Personnes
30€
Personne(s) supplémentaire(s) :
aucune
1*10=10
2*10=20
3*10=30
4*10=40
€
les champs marqués d'un * sont obligatoires.
Une confirmation de réception d'inscription vous sera envoyée veuillez donc saisir votre adresse e-mail* :
Il en vous restera plus qu'á amener votre formulaire imprimé et complet, le 9 Octobre á Méricourt sur somme (80).
D'ici là, bonne route.
