BULLETIN D'ADHÉSION

à l'Amicale des Anciens Musiciens du 43^ème R.I.

 Je soussigné,

NOM :                                           Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Téléphone :

Profession :

Certifie avoir servi à la Musique du 43ème R.I.

Grade :

Contingent :                      Année :

Instrument :

demande mon adhésion, à l'Amicale

Montant de la cotisation : 20 €uros par an.

Fait à                                   le :                         

Signature 

Merci de libeller votre chèque à : Amicale des Anciens Musiciens du 43ème RI.

et de l'adresser à Monsieur André DOUCHE,  46 rue Mangin  59493 Villeneuve d'Ascq.

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