| CIRCUIT DE MERIGNAC | ||||||
| JOURNEE DU / / 2007 | ||||||
| (Journée privée réservée uniquement aux personnes inscrites) | ||||||
| NOM : | PRENOM : | |||||
| ADRESSE : | ||||||
| CODE POSTAL : | VILLE : | |||||
| Tél. : | Port. : | |||||
| Em@il : | ||||||
| licence F.F.M. | Code : | N° : | ||||
| N° de permis : | Date : | |||||
| N° de C.A.S.M. : | ||||||
| Assureur : | ||||||
| Date d'échéance assurance: | ||||||
| Adhérents et licenciés BMC : | 29,00 € | X | = | |||
| Licencié hors club club : | 35,00 € | X | = | |||
| Hors membre BMC : | 35,00 € | X | = | |||
| Total | ||||||
| Dans quelle catégorie souhaitez vous tourner, à savoir que vous ne pourrez pas chager de catégorie en cours de journée : | ||||||
| Débutant | Moyen | Moyen / M. Anc. | ||||
| Confirmé | Licencié | |||||
| Cochez la case correspondante | ||||||
| A retourner au Bordeaux Moto Club avec le chèque correspondant et l'acceptation du règlement | ||||||
| Rappel : Toute personne ne respectant pas les normes en vigueur au niveau des pots d'échappement (95 db à 75 % du régime moteur, voir explication) se verront refuser l'entrée de la piste et ne seront pas remboursé. Il en est de même pour toutes les personnes ne respectant pas les règles en matières de protection. | ||||||
| Je déclare avoir pris connaissance du règlement "piste SR" ainsi que des recommandations du BMC. | ||||||
| Date et signature : | ||||||