Keratos - Allergies Oculaires:Conjonctivites

En l'état actuel de la médecine "moderne" et de l'intérêt réduit porté encore à ces pathologies longtemps sous-estimés dans leur impact (voir asthme potentiellement mortel et kératites vernales et atopiques potentiellement cécitantes). La "solution" la plus souvent proposée est l'éviction de l'allergène. Cette solution simple pour certains allergènes (poil cheval ou de chat par exemple), plus ou moins complexe pour certains autres (alimentaires et dus aux acariens) est pourtant totalement impossible pour les pollens présents dans l'air. Il alors juste possible de réduire leur impact en limitant ces activités, ses sorties, en se protégeant (porter des lunettes, poser des filtres à nez et aux fenêtres, etc), éviter d'ouvrir les fenêtres certaines heures et certains jours. Bon entendu, pour ces sujets sévèrement allergiques et poly sensibilisés à ces allergènes inévitables cela peut vite devenir un calvaire un bonne partie de l'année.

Une autre façon de réduire l'impact de l'allergie est d'évacuer les pollens dans l'oeil à l'aide de rinçages réguliers au sérum physiologique sans conservateur en dosettes. Voir également les conseils concernant la protection des yeux fragiles, secs ou allergiques (lire la partie 1).

Allergènes et toxiques, les conservateurs sont susceptibles d'altérer l'épithélium de l'oeil. Voici un phénomène allergique qui nous concerne au premier chef: les réactions aux collyres et en particulier ceux avec des conservateurs tels que le chlorure de benzalkonium ou encore le thiomersal. Ceux-ci provoquent des réactions allergiques parfois intenses, d'autant plus que l'installation de collyres les contenant est particulièrement fréquente. Ce phénomène est également observé chez les porteurs de lentilles de contact, les conservateurs des solutions de décontamination / déprotéinisation pouvant souvent être incriminés. De plus, de très nombreuses études montrent la cytotoxicité (une réaction "allergique" à retardement et difficile à distinguer au début) de tels conservateurs pour la surface oculaire et qu'ils risquent à terme de favoriser des érosions de la cornée.

Cette situation est d'autant plus absurde que de nombreux collyres destinés aux conjonctivites allergiques contiennent des conservateurs (et au premier chef le benzalkonium) qui sont eux-mêmes allergisants, inflammatoires et irritants pour la surface oculaire. Le choix limité d'options thérapeutiques sans conservateurs est aujourd'hui un défi pour les yeux le plus allergiques.

Les allergies sont en rapport direct avec notre gestion de l'environnement. Un exemple: Il est évident que si autant de personnes sont allergiques en ville aux pollens de platanes, cela est en partie du à l'omniprésence de ces arbres massivement plantés dans nos villes et le long de nos routes. C'est aussi l'un des arbres qui résiste le mieux à notre pollution extérieure. Un phénomène similaire explique aussi l'explosion des allergies aux ambroisies - qui colonisent progressivement la France et surtout la Région Rhône-Alpes - et aux cyprès par exemple de plus en plus souvent utilisés comme ornementation. Bien entendu les associations de protection des arbres en ville défendent ceux-ci, mais d'un point de vue écologique et sanitaire, rien ne justifie l'omniprésence de quelques rares espèces allergènes concentrées dans les villes. Il faudra un jour parvenir à une gestion saine du parc arboricole des arbres des villes (varier les espèces et privilégier celles qui ne sont pas allergisantes). Pour la première fois à notre connaissance, dans le Connecticut aux Etats-Unis, un bébé allergique dont la vie était menacée par les arbres allergisants avoisinants omniprésents a obtenu le doit d'arrachage de ceux-ci (et rien n'empêche de substituer ceux-ci par des espèces moins nocives du point de vue de la santé publique). L'asthme et l'allergie oculaire sévère ont des répercussions et une telle fréquence que ces aspects devront être pris en compte dans la gestion des villes à l'avenir. Ci-contre, un cliché d'une paupière présentant une allergie avec formation de papilles par le Dr Edouard Benois.

Le site suivant http://www.vegetation-en-ville.org/ montre bien que les pouvoirs publics devront s'intéresser à ce sujet, sans quoi la facture en termes de santé et de handicap professionnel risquera d'augmenter significativement.

Le syndrome sec renforce l'allergie, l'allergie renforce les syndromes sec, les anti-histaminiques oraux sont réputés renforcer la sécheresse et les présence de conservateurs est encore plus nuisibles pour ces personnes que pour la population en général. Du fait de ces enjeux, traiter un syndrome sec et une allergie combinée devient vite un casse-tête pour le plus expert des ophtalmologistes.

Certains laboratoires ne jouent pas leur rôle en proposant des versions sans conservateurs pour leur molécules les plus innovantes., privant ainsi ceux qui en ont le plus besoin d'un traitement topique essentiel au traitement des allergies actuellement.

Récemment l'"oubli" de permettre la prescription du seul traitement anti-IgE disponible (et donc à la source de l'allergie) actuellement (l'Omalizumab) alors que certains études montrent sont intérêt dans le traitement d'allergie oculaire sévère très graves comme peuvent l'être le kératoconjonctivites atopiques et vernales sévères (pouvant conduire à jusqu'à la cécité) bloque l'accès à une thérapie qui pourrait aider à sauver la vue (notamment d'enfants présentant de kératites vernales). La prescription de ce médicament n'est actuellement autorisé qu'aux pneumologues et pédiatres (et curieusement... ou peut-être pas - le médicament est cher!) pas aux allergologues (surprenant pour le moins) ni aux ophtalmologistes allergologues. Bien entendu, si le médicament est cher, l'handicap qui découle parfois de ces pathologies cécitantes l'est bien plus. Encore une question de vision à long terme.

Keratos suggère aux pouvoir publics d'envisager d'étudier l'utilité d'un tel mécanisme d'action pour sauver la vue de certaines personnes en permettant aux ophtalmologistes spécialisés dans le traitement d'allergies sévères de prescrire à titre exceptionnel et lorsque les autres thérapies sont non recommandées (du fait des conservateurs par exemple) ou ont échoué et qu'il existe un risque visuel. N'oublions pas que les pertes visuelles peuvent entraîner des coûts bien supérieurs au prix de ce médicament si jamais la compassion ne suffisait pas!

Voici les arguments scientifiques en faveur de l'utilisation du Xolair pour les kératoconjonctivites présentant un risque visuel:

"[P]atients with the highestlevels of IgE showed the most dramatic decrease in CAS [cumulative allergy score: range4 – 25] with a particularly striking improvement in ocularand upper respiratory symptoms and SLE findings [slit lamp exam]. There was alsoa trend toward decreased dependence on ophthalmic topical steroids".Conclusion: "Drugs with this novel mechanism show promise forsevere ocular surface allergic disease, atopic keratoconjunctivitis,and concomitant systemic allergic morbidity.^"

Dans une étude indépendante présente à une réunion de l'ARVO en 2005, les "patients ayant les niveaux de IgE les plus élevés ont présenté la diminution la plus flagrante dans les scores cumulatifs de l'allergie avec une amélioration particulièrement marquante des symptômes oculaires et respiratoires supérieurs et des résultats [oculaires] observés à la lampe de fente. Il y a eu une forte tendance vers la diminution de la dépendance aux stéroïdiens ophtalmiques topiques". Conclusion: "Les médicaments avec ce nouveau mécanisme [d'action] sont prometteurs pour les maladies allergiques sévères de la surface oculaire, la kératoconjonctivite allergique et la morbidité allergique systémique concomitante".

Omalizumab Improves Symptoms of Severe Ocular Allergy, P.B. Williams, D.J. Simon, J.D. Sheppard, Jr and F.A. Lattanzio, Jr, TR Lee Ctr Optical Pharmacology, Eastern Virginia Medical Sch, Norfolk, VA. Commercial Relationships: P.B. Williams, None; D.J. Simon, None; J.D. Sheppard, Jr., None; F.A. Lattanzio, Jr., None. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46: E-Abstract 942.

"Conjunctival and corneal manifestations of atopic keratoconjunctivitis (AKC) are chronic, disabling and may be blinding. [...] Given the pivotal role of IgE in the allergic cascade, it is hypothesised that omalizumab has potential as an entirely new therapeutic approach to AKC."

Omalizumab: a future innovation for treatment of severe ocular allergy? Patricia B Williams‌ & John D Sheppard Jr Thomas R. Lee Centre for Ocular Pharmacology, Eastern Virginia Medical School, P.O. Box 1980, Norfolk, VA 23501, USA. Expert Opinion on Biological Therapy, December 2005, Vol. 5, No. 12, Pages 1603-1609 .

Results: A favorable ocular symptom and slit lamp examinationresponse was noted in all 6 patients. 5 of the 6 were able to significantly reduce systemic steroid requirements. All 6 wereable to reduce topical ocular steroid requirements while maintainingreduced ocular symptoms. No systemic adverse effects were noted.Conlusion: Omalizumab shows promise for the treatment of severeocular surface allergic disease in selected patients with steroiddependence and elevated serum total IgE levels. Cost issuescompare omalizumab treatment to reduced prescription medicationuse as well as decreased steroid morbidity.

Résultats: une réponse favorable au niveau des symptômes oculaires et à l'examen à la lampe de fente a été observée dans les 6 patients de l'étude [il s'agit de pathologies orphelines]. 5 des 6 patients ont pu réduire leur besoins en stéroïdes topiques tout en maintenant la diminution des symptômes. Aucun effet systémique n'a été remarqué. Conclusion: l'Olimazumab se révèle être prometteur pour le traitement de maladies allergiques sévères de la surface oculaire chez les patients dépendant de stéroïdiens et des faux taux de IgE dans le sang. Les coûts sont équivalents compte tenu de la réduction des médicaments prescrits ainsi que du fait de la morbidité due aux stéroïdiens.

Omalizumab Decreases Steroid Requirements in Patients with Ocular Allergy, K.W. McDonald^1,A and J.D. Sheppard, Jr.^1,B^A T, ¹ Virginia Eye Consultants, Norfolk, VACommercial Relationships: K.W. McDonald, None; J.D. Sheppard Jr., Novartis C.Grant Identification:Genentech/Novartis.

C. Rolinck-Werninghaus, E. Hamelmann, T. Keil, M. Kulig, K. Koetz, B. Gerstner, J. Kuehr, S. Zielen, U. Schauer, W. Kamin, A. von Berg, J. Hammermann, B. Weinkauf, G. Weidinger, S. Stenglein, U. Wahn, The Omalizumab Rhinitis Study Group (2004). The co-seasonal application of anti-IgE after preseasonal specific immunotherapy decreases ocular and nasal symptom scores and rescue medication use in grass pollen allergic children. Allergy 59 (9), 973–979.

Un Enjeu de santé publique: comment s'expliquer l'augmentation exponentielle des cas d'allergie oculaire?

Tout comme pour la sécheresse oculaire, sans doute qu'un meilleur diagnostic, un repérage et une meilleure écoute des patients à permis de déceler plus de cas plus légers qui auparavant n'étaient pas traités avant de devenir assez handicapants y sont pour quelque chose. Mais cela ne justifie sûrement pas à expliquer une telle augmentation des cas et il faut sûrement rechercher des causes environnementales, de mode de vie et d'alimentation pour justifier cela.

La principale cause de l'allergie reste l'allergène mais vu que celui-ci a toujours existé, il faut rechercher d'autres explications pour expliquer la prévalence exponentielle de ces problèmes. Certains auteurs mettent en avant notamment la pollution (interne et externe) qui aurait un rôle catalyseur dans l'allergie.

A vrai dire le mécanisme exact n'est pas totalement déterminé mais trois pistes sont souvent évoquées:

Cela permettrait d'expliquer l'importance des allergies en milieu urbain alors que les pollens et graminées sont parfois bien plus présents en zone rurale. Ainsi, la quantité seule ne peut expliquer l'augmentation des allergies en milieu urbain.

Un autre système que celui de la pure allergie serait également en cause dans ces phénomènes: le système du complément, qui un rôle clef dans les mécanismes inflammatoires et les réponses immunitaires.

Le réchauffement climatique et l'augmentation des températures ont d'ores et déjà un effet facilement constatable: c'est l'allongement de la saison pollinique que de nombreux allergiques ont du constater ces dernières années, mais que le bulletins phénologiques confirment.

Omalizumab Decreases Steroid Requirements in Patients with Ocular Allergy, K.W. McDonald1,A and J.D. Sheppard, Jr.1,BA T, 1 Virginia Eye Consultants, Norfolk, VACommercial Relationships: K.W. McDonald, None; J.D. Sheppard Jr., Novartis C.Grant Identification:Genentech/Novartis.

Omalizumab Decreases Steroid Requirements in Patients with Ocular Allergy, K.W. McDonald^1,A and J.D. Sheppard, Jr.^1,B^A T, ¹ Virginia Eye Consultants, Norfolk, VACommercial Relationships: K.W. McDonald, None; J.D. Sheppard Jr., Novartis C.Grant Identification:Genentech/Novartis.