Conséquences en terme de
symptômes:
La principale conséquence de la sécheresse oculaire
est l'incapacité des
larmes à remplir leur fonction de protection et
régénération de l'ensemble de la surface oculaire. Une surface oculaire
dans une telle situation ne peut pas se protéger de l'assèchement dû à
l'air et à d'autres facteurs aggravants venant perturber le film
lacrymal (fumée, chaleur, pollens, poussières, etc.). Cela peut résulter
soit d'une insuffisance de larmes, soit d'une évaporation excessive
dues à certains types de sécheresses oculaires, voire de la combinaison
des deux ou d'un dysfonctionnement des paupières (pas assez de
clignements ou clignement imparfait ou incomplet).
Ainsi, dès les sécheresses légères, l'on peut noter:
Inconfort visuel, photophobie, brûlure, sensation de
corps étranger, picotements, irritation de la conjonctive et de la
cornée, sensation d'étirement et de poids, perturbation de la vision
irrégulière,
et dans les situations les plus graves, on note -
en
plus - des:
Ulcérations, kératites ponctuées superficielles,
douleurs extrêmes, photophobie extrême, pertes visuelles du fait de
nombreuses ulcérations centrales, opacification de la cornée.
La particularité des yeux secs est d'exister sous de
formes légères d'inconfort (connue de tous ou presque) à des formes très
invalidantes (très mal connues de la population et même certains
ophtalmologistes).
Conséquences vues sous l'angle
clinique clinique:
Quelques signes cliniques permettent
de mettre en évidence ces conséquences:
Anomalie de la quantité produite
(inférieure à 1,2 μl/min) ou encore de la
qualité du film lacrymal, un temps de rupture lacrymal réduit (BUT réduit) à la fluorescéine inférieur à 15 secondes
(mais surtout 10 secondes).
De nombreux tests existent pour "mettre
en évidence" un dysfonctionnement lacrymal et ses conséquences sur la
surface: Test de
Schirmer, test de coloration ou de
l'imprégnation à la fluorescéine, au rose Bengale et au
vert de lissamine. D'autres méthodes comme la
mesure de l'osmolarité du film lacrymal, le vidéo tear-scope ou les
empreintes conjonctivales sont très rarement utilisées cliniquement.
Le Schirmer
est le test de base pour évaluer la fonction lacrymale consistant en une
bandelette de papier buvard graduée repliée à une extrémité glissée dans
le cul de sac conjonctival pendant 3 à 5 minutes. Une sécrétion lacrymale de
base est considérée comme insuffisante si moins de 10 millimètres de
papier sont imprégnés de larmes. Le test est parfois fait sous
anesthésique, s'appelant alors test de Jones, mais la valeur de référence est différente (prouvant le
rôle majeur de la sensibilité dans la fonction lacrymale). Ce test n'a
qu'une valeur partielle et ne permet pas de définir la qualité des
larmes seulement la quantité de larmes produites.
Le test à la fluorescéine permet de
mesurer le temps de rupture (du film) lacrymal (l'expression
anglaise est plus usuelle break-up time abrégé en BUT); il s'agit de la
durée pendant laquelle la larme se maintien jusqu'au moment où la larme
de brise et se décompose et s'évapore. Il se mesure visuellement à la
lampe à fente (ou ophtalmoscope) à la lumière bleue, jusqu'à la
dissociation du film lacrymal imprégné à la fluorescéine (plus
exceptionnellement d'autres colorants). Le patient ne doit pas cligner
des yeux et l'ophtalmologue compte les secondes jusqu'à ce qu'il
aperçoive la moindre rupture du film lacrymal. Lors de la rupture du
film lacrymal l'épithélium cornéen est directement exposé à l'air. Si le
temps de rupture est inférieur à 15 secondes, la quantité mais surtout
la qualité de larmes n'est sans doute pas suffisante et suggére une
atteinte de la couche lipidique.
Coloration /
Impregnation au vert de Lissamine (anciennement
au rose Bengale, qui est plus toxique et
irritant). Ces substance colorantes ont la particularité de se fixer sur
les cellules mortes et permettent ainsi d'identifier la souffrance
cellulaire en présence d'un syndrome sec oculaire (celle-ci se situe
habituellement sur la zone de la fente palpébrale).
Fluométrie ou
simple test de dilution de la fluorescéine permet d'évaluer la
durée nécessaire pour la dilution de la fluorescéine.
Etude biochimique ou analyse
des larmes (rarement effectuée car complexe et coûteuse), mais
des niveaux réduits de lactoferrines et de lysozyme, la présence de
marqueurs de l'inflammation, voire l'hyperosmolarité de la composition
de larmes suggère très fortement la sécheresse oculaire. Ce type de test
pourrait devenir très précis, car certains études montrent que chez
blépharites et dysfocntionnements meibomiens 8 protéines d'un total de
près de 500 protéines dans l'oeil (dont la lacritine) sont fortement
réduites.
Biopsie ou étude cytologique de
la conjonctive pour déceler les altérations cellulaires.
L'observation permet aussi
d'identifier d'autres éléments constitutifs de "preuve" d'un tel
syndrome: la diminution de la hauteur du lac lacrymal,
l’abondance du ménisque, kératite
ponctuée superficielle (KPS), des filaments, marquage de la conjonctive bulbaire
exposée au niveau de la fente palpébrale, hyperhémie conjonctivale,
dépôts muqueux, hypertrophie papillaire, rougeurs, larmoiement,
symblépharons dans le cul de sac, etc.
Certains tests
permettent de mettre en évidence une sécheresse de façon plus ou moins
efficace. Pour autant, les tests correspondent rarement totalement aux
plaintes dites "subjectives" des patients.
Signes fonctionnels
D'autre il n'est pas inutile d'écouter ce que le
patient peut avoir à dire... ;-) et ce qu'il décrit comme symptômes. Les
expressions suivantes doivent permettre de suggérer l'éventualité d'un
syndrome sec oculaire: Sensation de corps étranger ou de prurit, larmoiement
(augmentation du réflexe de sécrétion), brûlures, vision trouble,
sensation d'étirement de la surface, yeux rouges, paupières irritées et
irritantes, etc. Les plaintes liées au travail sur écran et la
lecture peuvent suggérer aussi un tel diagnostic; une fatigue visuelle
en fin de journée, un vision irrégulière et de épisodes de flou peuvent
suggérer égalemnt un début de syndrome sec. .
Conséquences visuelles:
Celle-ci sont très variables allant de la simple gêne
liée à l'instabilité des larmes à la cécité pour de cas très, très
graves (et bien plus rares certes mais pas inexistants comme l'on peut
le lire ici et là, sans doute dans un but louable de rassurer
psychologiquement des cas légers anxieux). Pour autant, des
syndromes très sévères mal contrôles et mal soignés peuvent conduire à
la cécité par ulcérations et opacification successives comme nous
l'avons vu précédemment. Ces syndromes secs cécitants sont souvent liées
à des pathologies très sévères comme le Stevens-Johnson, la Kératite
Neurotrophique, la Maladie du Greffon, etc. Par ces mots, nous préférons
prendre le risque d'inquiéter quelquess personnes anxieuses
surévaluant leur syndrome sec, que de passer totalement sous silence que
certains syndromes secs restent potentiellement cécitants et doivent
ainsi devenir un priorité de santé publique et de lutte contre le
handicap. N'oublions pas les "malheureuse rares exceptions" que sont
certains de nos membres...
Conséquences sociales:
La marge de gravité de ce syndrome varie énormément,
et l'apparente banalité du terme assimilée essentiellement à des cas légers est très
pénalisante pour les cas plus "lourds". Cela dit, il est
évident qu'il faudrait prendre au sérieux la sécheresse oculaire dès
l'apparition de premiers signes car le retour en arrière vers une
normalisation des larmes reste très exceptionnel. Il faut donc prévenir
l'aggravation, c'est une question importante de santé publique qui ne
reçoit pas l'intérêt qu'elle mérite et risque de coûter assez cher à la
sécurité sociale car la sécheresse oculaire est coûteuse en traitement
notamment des complications. Pour comprendre les
enjeux des cas les plus lourds parmi les syndromes secs veuillez lire
notre chapitre sur les
Handicaps Invisibles.
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Keratos 2007
