Récemment, le panel de spécialistes internationaux
réunis pour le Dry Eye Worshop, a émis un rapport reprenant et modifiant
les principales classifications selon les nouvelles connaissances. La
classification étiologique est retenue en utilisant deux catégories
majeures, les yeux secs aquo-déficients et évaporatifs.
|
Déficience
Aqueuse |
Déficience
Evaporative |
|
Sjögren |
Non-Sjögren |
Intrinsèque |
Extrinsèque |
| Primitif |
Secondaire |
Il s'agit alors d'une
déficience lacrymale, d'un obstruction lacrymale, d'un blocage du
système sensoriel LFU, d'une cause médicamenteuse |
Déficience
meibomienne, Anormalités de Paupières, Clignement réduit, Cause
médicamenteuse |
Carence en Vitamine
A, Utilisation de conservateurs dans les collyres, Utilisation de
lentilles de contacts, Pathologie de la Surface Oculaire |
Mais il existe historiquement de nombreuses autres
classifications. Le Rapport DEWS a repris la classification sur la
sévérité proposée par le panel Delphi qui avait proposé le terme DTS
(voir
Définition).
I. La classification
histopathologique
AMLEI ou
ALMEN
- par type
de déficiences (qui peuvent ou non se combiner):
-
Aqueuse
-
Mucinique
-
Lipidique
-
Epitéliopathie (maladie touchant la
couche superficielle de la cornée, l'épithélium)
-
Incohérence œil / paupière / déficiences oculaires
Non exocrines.
Le médecin peut utiliser cet acronyme pour chaque
patient en soulignant les lettres pertinentes pour chaque défaut
constaté.
Les 3 premières déficiences concernent
directement la composition des
larmes:
-
La couche de mucus. Cette couche mucinique (la couche interne au contact direct de la cornée) est
produite par des cellules mucipares conjonctivales et des cellules
épithéliales. Il semblerait que sa
composition est assez complexe et peut être subdivisée en plusieurs
catégories. Elle sert de surfactant, c'est-à-dire qu'elle permet la
distribution uniforme des couches supérieures (notamment la couche
aqueuse). A défaut, les larmes se distribuent mal sur la superficie
oculaire et engendrent l'apparition de zones sèches.
-
La couche aqueuse. Il s'agit de la
couche intermédiaire, la plus épaisse et la plus abondante chez les
yeux sains. Elle est produite par les glandes lacrymales principales
et accessoires (ou secondaires).
-
La couche de lipides. Grasse, cette
couche, au contact direct de l'air, limite l'évaporation et est
essentiellement produite par les glandes de meibomius situées sur les
bords de la paupière et les glandes de Zeis. D'autres glandes, celles
de Moll sont impliquées dans la constitution de cette couche à un niveau
plus réduit. Certaines pathologies, comme la meibomite
[inflammation desdites glandes], la rosacée, la blépharite, certaines
pathologies hormonales, affectent plus particulièrement cette couche.
Une étude récente du célèbre Pr. Tseng a démontré que la déficience
lacrymale de type lipidique, due à un dysfonctionnement des glandes de
meibomius, est la cause prédominante des yeux secs persistants suite à
un LASIK. Il y a quelques années, on pensait que l'œil sec dû à cette
couche était minoritaire. Ainsi, de nos jours, il semble que cette
couche soit impliquée dans un très grande nombre de cas et peut-être
même, selon certains auteurs, la majorité.
Une seule déficience à l'une de ces
trois couches est susceptible de provoquer une instabilité ou
dysfonction lacrymale à l'origine de la sécheresse oculaire. Elles
peuvent en outre se cumuler... pour compliquer le tableau!
La 4 ème catégorie correspond à des
troubles de la surface cornéenne (l'épithélium).
Voir notre paragraphe sur les
anormalités palpébrales pour mieux
comprendre la 5 ème catégorie.
II - La classification classique entre œil sec du type Sjögren
ou non-Sjögren, mais aujourd'hui l'on sait que
les cas de Sjögren (la maladie historiquement la plus connue comme
conduisant à un état de sécheresse oculaire) n'est que l'une des
très nombreuses minorités qui forment la multitude de types de sécheresse
oculaire. Cette classification est donc un peu désuète.
III - La classification étiologique repartie en 10
catégories: les 5 premières peuvent toucher l'ensemble des glandes du
corps parfois de façon simultanée ; les 5 catégories suivantes consistent
en des affections exclusivement oculaires et ou lacrymales (voire une
seule glande)
-
1. lié à l'âge,
-
2. hormonal,
-
3. pharmacologique,
-
4. immunopathique,
-
5. hyponutritionnel (carences),
-
6. dysgénique,
-
7. inflammatoire,
-
8. traumatique,
-
9. neuroprivatif (neurotrophique/neuropathique),
-
10. tantalique (c'est-à-dire
n'atteignant jamais la satiété, l'hydratation n'étant jamais suffisante
par exemple).
Voir
également notre section sur les causes qui pourraient en théorie
intégrer l'une des 10 catégories définies ci-dessus.
IV -
Selon la sévérité:
selon
Murube et al:
|
Niveau 1 |
de sub-clinique (niveau 1 moins): pas
de symptômes (voir ci-dessous) excepté en présence de facteurs aggravants |
| à léger (niveau 1 plus): symptômes
habituels (sécheresse, fatigue, vision brouillée, sensation de corps
étranger, etc.) |
| Niveau 2 |
Modéré: signes ou symptômes
(voir ci-dessus)
réversibles avec le traitement, photophobie, irritation |
|
Niveau 3 |
Sévère
(niveau 3 moins): signes irréversibles
- à ce stade : petits ulcères, une épithéliopathie et néovascularisation
cornéenne est visible |
| à sévère avec handicap visuel
(niveau 3 plus):
signes irréversibles+ dommages visuels permanents (ulcères
récidivants et profonds, kératinisation, opacité,
néovascularisation, etc.) |
selon le panel Delphi (nous avons juste reproduit
certaines caractéristiques principales)::
| Niveau 1 de sévérité |
Léger/épisodique |
peut produire fatigue
visuelle épisodique; surtout lié à un stress environnemental |
| Niveau 2 de sévérité |
Modéré |
limitation visuelle
épisodique; limitation des activités épisodique; TBUT et Schirmer
< à 10 sec. |
| Niveau 3 de Sévérité |
Sévère |
chronique; limitation des activités et
visuelle constantes; "marquage" cornéen central ; TBUT et
Schirmer < à 5 secondes |
| Niveau 4 de Sévérité |
Sévère à Handicapant |
chronique; limitation des activités et visuelle constantes à
handicapantes;
kératite ponctuée sévère à ulcérations;
TBUT et Schirmer
< à 2 secondes |
Le niveau de sévérité nous apparaît être un élément
important pour comprendre les enjeux des yeux secs et surtout la
détermination de l'handicap. Il semble bien que la reconnaissance d'un
handicap lié aux yeux secs est bel et bien consacrée par ce panel de
Delphi ainsi que par le rapport DEWS. Maintenant, il s'agit de la faire
accepter à des organismes étatiques et la COTOREP en France. Il nous
semble que l'existence d'ulcérations importantes, combinée à
l'impossibilité d'effectuer un certain nombre de tâches malgré de très
fréquents traitements est un handicap indéniable que seule l'ignorance
peut encore permettre de contester.
Dans cette dernière catégorie handicapante l'on retrouve plus
fréquemment des pemphigoïdes, les Kératites neurotrophiques /
diverses neuropathies, les syndromes Stevens-Johnson et Lyell, les
maladies du greffon.
|
Pour plus d'information
lire:
http://www.tearfilm.org/dewsreport/
The Madrid triple classification of dry eye,
Triple clasificación de Madrid para el Ojo Seco.
Murube J, Benítez del Castillo JM, Chenzhuo L,
Berta A, Rolando M,
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología,
Madrid,
ISSN 0365-6691,
vol.78 no.11 Nov. 2003
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